Geïntegreerde zorg voor jong en oud

In Bergen op Zoom is rond Medisch Centrum de Poort een netwerk van professionals in de (ouderen)zorg gecreëerd. Door structureel overleg en korte lijnen komen kwetsbare ouderen vroegtijdig in beeld. Sinds 2018 is het centrum langs dezelfde lijnen ook gestart met integrale zorg voor jeugd. ‘Het kost veel moeite aan de voorkant’, zegt locatiemanager Joyce Suijkerbuijk. ‘Maar patiënten krijgen veel vaker de juiste zorg op de juiste plek.’

De Poort is gevestigd in de voormalige Cort Heyligerskazerne, een gebouw uit 1939. In 2004 is het complex aangekocht door woningcorporatie Stadlander en verbouwd tot medisch centrum. In 2007 namen 5 huisartsen en een apotheek er hun intrek. Inmiddels is een 6^e huisartsenpraktijk toegevoegd. Samen verlenen zijn huisartsenzorg aan zo’n 15.000 inwoners in achterstandswijk Warande-Oost te Bergen op Zoom.

Al snel richtten de huisartsen zich op integrale zorg door samen te werken met andere zorg- en hulpverleners, vertelt Suijkerbuijk. Eerst chronische zorg voor bijvoorbeeld diabetespatiënten, daarna zorg rond incontinentie en vervolgens voor vroegsignalering van kwetsbare ouderen. Met ondersteuning van zogeheten GES-gelden (geïntegreerde eerstelijns samenwerking) werd een netwerk aan elkaar geknoopt om integrale zorg te kunnen leveren.

Korte lijnen

Naast de 6 huisartsen en de apotheek bestaat het ouderenzorgnetwerk uit 6 casemanagers dementie, een wijkverpleegkundige, een praktijkverpleegkundige ouderen, een ergotherapeut, 2 specialisten ouderengeneeskunde (SO) en een apotheker. Er zijn wekelijkse en tweewekelijkse overlegvormen en eens per 6 weken komt het volledige team bij elkaar om casuïstiek te bespreken. De lijnen zijn kort. De huisartsen en SO’s hebben regelmatig contact; soms nemen de SO’s de intake over van de huisartsen.

Het opbouwen en in stand houden van het netwerk vergt een forse investering, aldus Suijkerbuijk. ‘Het kost jaren om elkaar te leren kennen, verwachtingen helder te krijgen, vertrouwen te kweken en goede afspraken te maken. Het overleg vergt ook veel tijd.’ Tot voor kort kon het netwerk gebruik maken van GES-gelden, maar die bron is sinds eind 2021 opgedroogd. ‘We proberen de initiatieven in stand te houden vanuit de opgedane ervaringen en samenwerking. Maar we hebben op dit moment geen budget om nieuwe geïntegreerde samenwerking op te starten.’

Meer tijdelijke bedden

Een knelpunt in de zorg voor ouderen is volgens Suijkerbuijk het tekort aan tijdelijke bedden. ‘Als je wilt dat ouderen langer thuis wonen, moet je ze ook de tijd geven om te herstellen. Bijvoorbeeld na een ziekenhuisopname. Daar staat nu 2 weken voor, en 6 weken bij complexe problematiek. Dat is voor veel oudere mensen te kort. Dan gaan ze naar huis terwijl het eigenlijk nog niet kan. Met het risico dat het misgaat en ze opnieuw moeten worden opgenomen.’

Tijdelijke bedden kunnen ook helpen om iemand even te laten aansterken. ‘Ouderen en mantelzorgers wachten vaak lang voordat ze aangeven dat het thuis niet goed gaat. Het kan nog wel, denken ze. Het zou goed zijn als er dan een plek is waar ouderen even op krachten kunnen komen en waar wij hen kunnen observeren. Misschien kun je opname in een verpleeghuis dan uitstellen.’

Kwetsbare kinderen

Op dezelfde wijze als het ‘ouderennetwerk’ heeft Medisch Centrum de Poort in samenwerking met de gemeente Bergen op Zoom een netwerk voor geïntegreerde jeugdzorg opgezet. ‘Naar schatting zijn er binnen onze huisartsenpraktijken 250 tot 350 kwetsbare kinderen’, zegt Suijkerbuijk. ‘Dat was een black box. In 2018 is het een paar keer misgegaan, waarbij de veiligheid van het kind ernstig in het geding was. De gemeente gaf ons daarna toestemming om een traject te starten en deze kinderen in beeld te brengen.’

Het team bestaat uit 2 fulltime jeugdprofessionals van de gemeente, een huisarts die zich heeft gespecialiseerd op jeugd en een doktersassistente. Suijkerbuijk: ‘Het werkt fantastisch. We zitten vooraan in de preventie. In het team wordt bekeken welke aanpak het beste past bij een kind. Dat bespreken we met de ouders. De black box is weg; we hebben zicht op gezinnen en hulpverleners werken niet meer langs elkaar heen.’

Passende ondersteuning

Als een jongere aanklopt bij de praktijk verwijst de huisarts naar de ondersteuner jeugd. Dit is een jeugdprofessional van  uit de gemeente. Vaak kan het kind (en/of diens ouders) na enkele gesprekken weer verder en eindigt de ondersteuning. ‘Als er meer zorg nodig is bekijkt de jeugdprofessional welke zorgaanbieder de best passende ondersteuning kan bieden. Dit zijn er in Bergen op Zoom meer dan 180!’

De huisarts verwijst in samenspraak met de jongere en de ondersteuner jeugd. ‘De huisarts verwijst en wij blijven betrokken als verwijzende partij. Het voordeel is dat  de ondersteuner jeugd geen gezinsplan te schrijven. Dat kost al gauw kost 6 uur. Op deze manier krijgen we de juiste zorg op de juiste plek, door de juiste zorgverlener.’