Ouderen fitter naar huis na behandeling en herstel in de wijkkliniek

Cordaan, Amsterdam UMC en Zilveren Kruis begonnen in 2018 de WijkKliniek om acute medische zorg én goede herstelgerichte ondersteuning te bieden aan ouderen die anders in het ziekenhuis zouden worden opgenomen. Zodat ze zo fit mogelijk weer naar huis kunnen. In 2021 is een landelijk leernetwerk met proeftuinen van start gegaan om ook op andere locaties wijkklinieken te stimuleren.

Jaarlijks melden zich zo’n 730.000 ouderen bij de spoedeisende eerste hulp. Daarvan wordt 35% vervolgens opgenomen in het ziekenhuis. Terwijl de zorg daar niet altijd tot de beste uitkomsten leidt voor ouderen. Vaak leidt de opname tot nieuwe opnames en verlies van zelfredzaamheid onder ouderen. In het ziekenhuis wordt vooral met een medische blik gekeken en minder naar hoe mensen zo snel en goed mogelijk weer naar huis kunnen en wat zij nodig hebben om thuis het leven weer op te pakken.

Blik op terugkeer naar huis

De WijkKliniek begint vanuit een ander startpunt. Het doel is om ouderen zo snel mogelijk herstelgerichte zorg te bieden met de blik op terugkeer naar huis. Deze zorg begint meteen bij opname, dus al in de acute fase van de ziekte waarvoor deze patiënten anders in het ziekenhuis worden opgenomen.

Met de patiënt worden doelen en verwachtingen afgesproken, bijvoorbeeld over wat de oudere thuis weer wil kunnen. Daar wordt een programma van herstel en revalidatie op afgestemd in samenwerking met onder meer fysio- en ergotherapeuten. Ook wordt met de oudere besproken wat deze wel of niet aan medische zorg wil ontvangen als een volgende acute gebeurtenis zich voordoet (advance care planning).

De omgeving waarin mensen verblijven is anders dan in het ziekenhuis. Patiënten hebben een ruime eigen kamer. Overdag werken de ouderen aan hun revalidatie. In de oefenruimte, maar ook door zoveel mogelijk zelf te doen, zoals wassen en aankleden. Alles is gericht op herstel en behoud van de zelfredzaamheid en een spoedige terugkeer naar de eigen woonomgeving. De mantelzorger wordt zoveel mogelijk actief betrokken. Er zijn geen bezoekuren; bezoek is altijd welkom.  

De WijkKliniek is ondergebracht in verpleeghuis Eben Haëzer, onderdeel van Cordaan. De kliniek heeft 23 plaatsen. Niet alle ouderen die op de SEH komen, komen in aanmerking voor de kliniek. Met de klinisch geriater zijn criteria vastgesteld; zo moet de verwachting zijn dat de patiënt uiterlijk binnen 14 dagen weer naar huis kan. De behandeling is niet alleen acuut medisch specialistisch, maar richt zich ook op geriatrische problematiek door te kijken naar de sociale, somatische, psychische en functionele aspecten van de patiënt. 

Positieve resultaten

De ervaringen met de WijkKliniek leren dat patiënten beter af zijn. Enkele resultaten:

• De zorg in de WijkKliniek is veilig en doelmatig en leidt tot betere uitkomsten voor de patiënt.
• Het overgrote deel van de patiënten laat herstel zien tijdens de opname en kan direct na opname in de WijkKliniek terugkeren naar huis. Er is dus weinig doorstroom vanuit de WijkKliniek naar eerstelijnsverblijf (ELV) of geriatrische revalidatiezorg (GRZ).
• 3 maanden na opname was 70% van de patiënten hersteld qua functioneren.
• Patiënten krijgen minder vaak een delier dan bij opname in het ziekenhuis.
• Er zijn 30% minder heropnames.
• De zorg wordt daadwerkelijk omgebogen: in 2016 werd 44% van de ouderen opgenomen in het Amsterdam UMC, locatie AMC, na bezoek aan de SEH. In 2019 was dit teruggebracht naar 33%.
• Patiënten waarderen de WijkKliniek met een ruime 8.

Leernetwerk

Het succes van de Amsterdamse wijkkliniek was aanleiding tot het opzetten van een leernetwerk om ook in andere regio’s proeftuinen op te zetten volgens het wijkkliniek-concept. Het leernetwerk wordt financieel ondersteund met een subsidie van VWS. Een belangrijke doelstelling is om te komen tot structurele financiering van de wijkklinieken. Nu gebeurt de bekostiging nog met experimentele financiering.

Susanne Smorenburg is projectleider Proeftuinen. “Het model van Amsterdam kun je niet een-op-een in andere regio’s neerzetten”, legt ze uit. “In die regio’s gelden andere omstandigheden en zijn andere samenwerkingsverbanden actief. Maar we zien wel kansen in landelijke opschaalbaarheid en het uitwisselen van kennis vanuit het leernetwerk. Het doel van het leernetwerk is kennis delen en elkaar verder helpen.”

Kennis en ervaring delen

“Het leernetwerk bestaat uit negen regionale proeftuinen. Binnen het netwerk delen we kennis, ervaringen en plannen”, vertelt Smorenburg. “De negen proeftuinen hebben onderling veel contact;  we brengen werkbezoeken aan elkaar en we organiseren webinars, bijvoorbeeld over SEH-zorg en acute wijkzorg. In eerste instantie voor de leden van het Leernetwerk, maar aan sommige activiteiten kunnen ook andere belangstellenden deelnemen.”

De interesse om aan te haken bij het leernetwerk was groot, aldus Smorenburg. Niet alle belangstelling kon worden gehonoreerd. Een van de voorwaarden was dat er al een stevige samenwerking moest bestaan tussen de VVT-aanbieder en het ziekenhuis die betrokken zouden zijn bij het opzetten van een wijkkliniek. “Anders wordt het moeilijk om tot goede afspraken te komen. Dat bleek een goede inschatting; de regio’s die nu vooroplopen zijn de regio’s waar de samenwerking al vergevorderd was.”

Ouderenkliniek in Purmerend

Een van de proeftuinen bevindt zich in Purmerend. Klinisch geriater Judella Daal van het Dijklander ziekenhuis in Purmerend en specialist ouderengeneeskunde Jessica Sleeswijk van Zorgcirkel waren voor de start van het leernetwerk al op bezoek geweest bij de Amsterdamse WijkKliniek. Beide organisaties werkten al samen voor de revalidatieafdeling in het Dijklander. Patiënten kunnen zich hier na een operatie of opname voorbereiden op terugkeer naar huis.

De wijkkliniek heet in Purmerend de ‘Ouderenkliniek’. “De kliniek zit ‘in house’, op de geriatrische revalidatieafdeling (het Transitorium) van VVT-aanbieder de Zorgcirkel, bij het ziekenhuis”, legt Daal uit. “Dus niet in de wijk, al is onze functie wel hetzelfde: ouderen medisch-specialistische zorg bieden én revalidatie als voorbereiding op hun terugkeer naar huis.” Als klinisch geriater doet Daal de triage; zij bepaalt welke patiënten op de SEH in aanmerking komen voor de Ouderenkliniek. Het uitgangspunt daarbij is dat patiënten in beginsel binnen 10 dagen naar huis kunnen.

Gesloten beurs

De financiering van de zorg in de Ouderenkliniek gebeurt nu nog met ‘gesloten beurs’; Zorgcirkel en het Dijklander strepen activiteiten en kosten tegen elkaar weg en zijn zo in balans. “We hopen dat er in de toekomst een structurele financiering voor de Ouderenkliniek komt”, zegt Sleeswijk. “De kliniek voorziet in een behoefte”, weet Daal. “We zouden zo 10 bedden kunnen vullen, en dan liggen er nog ouderen in het ziekenhuis die meer gebaat zouden zijn bij een plek in de wijkkliniek.”

Lisanne Welink en Catharine Ligthart zijn medisch adviseur ouderenzorg en inkoper ouderenzorg bij Zilveren Kruis. De zorgverzekeraar heeft vanaf het begin meegekeken bij de Amsterdamse wijkkliniek, en dan met name hoe de zorg ook bekostigd kan worden. “We zijn samen met Cordaan en Amsterdam UMC in gesprek gegaan met Zorginstituut Nederland en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om het type zorg te duiden en de ruimte te zoeken om dit initiatief te bekostigen”, vertelt Ligthart.

Beleidsregel

De WijkKliniek kon gebruik maken van de beleidsregel innovatie vanuit de NZa. Voorwaarde was dat er een projectplan kwam en prestatie-indicatoren. De zorgverzekeraar evalueert samen met de zorgaanbieder twee keer per jaar de voortgang. Om opschaling in de proeftuinen mogelijk te maken, wordt in mei 2023 de beleidsregel opnieuw verlengd. Ondertussen werken Cordaan en Amsterdam UMC aan een grote evaluatie van de samenwerking.

“We hebben positieve resultaten gezien van de Wijkkliniek in Amsterdam”, zegt Welink. “Bijvoorbeeld de ervaring van de patiënten, de ligduur, het minder vaak voorkomen van delier, de mate van ontslag direct naar huis.” Zilveren Kruis is dan ook betrokken bij de opschaling om de in Amsterdam opgedane ervaring en kennis te delen, met name onder de andere verzekeraars. Inmiddels zijn er vanuit Zorgverzekeraars Nederland kaders opgesteld voor initiatieven elders in het land, zodat verzekeraars de verschillende aanvragen van initiatieven in het land gelijkwaardig kunnen beoordelen en evalueren.

De volgende stap is om structurele financiering te organiseren voor wijkklinieken, zeker nu vanuit het leernetwerk interesse is om op meerdere plekken te starten met een wijkkliniek. “Het is een mooie beweging die het verdient om op te schalen”, zegt Ligthart. “We zijn in gesprek met de NZa hoe de bekostiging dan vorm kan krijgen.”

“We hebben positieve resultaten gezien van de Wijkkliniek in Amsterdam”, zegt Welink. “Bijvoorbeeld de ervaring van de patiënten, de ligduur, het minder vaak voorkomen van delier, de mate van ontslag direct naar huis.” Zilveren Kruis is dan ook betrokken bij de opschaling om de in Amsterdam opgedane ervaring en kennis te delen, met name onder de andere verzekeraars. Inmiddels zijn er vanuit Zorgverzekeraars Nederland kaders opgesteld voor initiatieven elders in het land, zodat verzekeraars de verschillende aanvragen van initiatieven in het land gelijkwaardig kunnen beoordelen en evalueren.

De volgende stap is om structurele financiering te organiseren voor wijkklinieken, zeker nu vanuit het leernetwerk interesse is om op meerdere plekken te starten met een wijkkliniek. “Het is een mooie beweging die het verdient om op te schalen”, zegt Ligthart. “We zijn in gesprek met de NZa hoe de bekostiging dan vorm kan krijgen.”